我院骨科技术再迈新高度——骨伤一科成功完成一例齿状突骨折寰枢椎螺钉内固定术
近日，我院骨伤一科收治了一位颈椎骨折合并多种基础性疾病的患者。入院时，患者的颈椎CT检查提示枢椎齿状突骨折。由于患者合并多种基础疾病，如尿毒症、糖尿病、高血压等，若保守治疗，极易导致齿状突骨折移位，甚至压迫脊髓神经，造成瘫痪，严重时还可能导致呼吸骤停。
家住霍邱县高塘镇的张奶奶在家行走时不慎摔伤，致颈部疼痛、无法活动，被送至我院就诊。完善相关检查诊断为“第2颈椎（枢椎）齿状突骨折”，因伤情严重，经患者和家属同意在我院行手术治疗。
骨伤一科主任张胜友主任医师及徐禄基副主任医师团队为患者完善了相关检查，经术前评估和讨论，最终为患者制定了手术方案——后路枢椎齿状突骨折复位螺钉内固定术。该手术治疗这类骨折难度大、风险高，属于上颈椎的高难度手术。
鉴于患者病情复杂，骨伤一科医疗团队组织肾内科、呼吸内科、心血管内科、重症医学科、麻醉科等专家围绕患者围术期的准备进行多学科会诊讨论。大家认为，患者枢椎齿状突骨折后发生移位，颈部疼痛严重，颈部活动明显受限，且患者患有尿毒症，需定期来院行腹膜透析治疗，若不及时复位及稳定颈椎，生活质量严重下降，后果很严重。
经过精心的术前准备，在麻醉科的配合下，由徐禄基主任主刀，在C臂机监视下，通过细致地手术操作，顺利将四枚枚直径3.5毫米的螺钉经寰枢椎置入狭长的椎弓根内，实现了骨折的有效复位和固定，术中出血不到20毫升。
术后，患者的颈部无不适，可以佩戴颈围下地活动，住院一段时间后，脊髓神经功能良好，已于日前顺利康复出院。
骨科徐禄基副主任医师指出，上颈椎手术为脊柱外科高风险手术之一。上颈椎后方入路血管、神经丰富，加上寰枢椎椎弓狭小，置入内固定钉操作范围狭窄，种种因素导致手术的风险高、难度大，极其考验术者技艺。术中若稍有不慎，就会造成患者脊髓损伤。
我院骨伤一科手术团队在积极开展腰椎内镜技术、内镜下融合技术等多项脊柱微创手术的基础上，也不断顺利完成多例复杂的上颈椎前、后路手术，此次齿状突复位内固定手术的成功开展体现了该科室高水平手术技术又上一个新台阶。
枢椎齿状突骨折
一、相关解剖和分型
作为第二颈椎的枢椎,除了有一个向上突起的齿突外,在结构上比寰椎更像下面的脊椎。齿突的前面有关节面,与寰椎前弓的后面形成关节。齿突有一个尖状的突起,是尖韧带的起点。齿突的两侧比较平坦,各有翼状韧带附着。齿突的后面有一个凹槽,寰椎横韧带由此经过。
枢椎的骨折大多涉及齿突。Anderson 根据骨折的部位将齿突骨折分为三型:齿突尖骨折(I型)、齿突基底部骨折(Ⅱ型)涉及枢椎体的齿突骨折(Ⅲ型）（图1)。Anderson的分型方法对治疗方式的选择有指导意义:I型骨折是翼状韧带的撕脱骨折,仅需保守治疗;Ⅱ型骨折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保守治疗或手术治疗;Ⅲ型骨折由于骨折的位置很低,骨折面较大,骨松质丰富易于愈合,所以适合保守治疗。
图1齿突骨折分型
二、影像学检查
颈椎侧位和开口位X线摄片是首先要做的影像检查。如果患者确有齿突骨折,将会表现为头颈部剧痛,此时做颈椎屈、伸侧位摄片会很困难。如果就诊时创伤已经发生几个小时了,在颈椎侧位X线片上可以见到咽后壁肿胀。
如果X线摄片难以确定有否齿突骨折,可以做枢椎 CT或WR-3D,以齿突为中心的冠状和矢状面重建CT、WR-3D可以证实平片上的可疑影像。CT、WR-3D比X线影像可以提供更多的信息但也容易因为成像质量的问题而产生误导,造成误诊。患者如果没有神经损伤就不必做 MRI检查在中矢面重建CT和MRI影像上见到的软骨结合(synchondrosis)残迹容易被误认为是齿突的骨折线。
图2 齿突骨折
图3易被误认为“骨折”的C2软骨结合残迹
三、治疗原则
齿突骨折的治疗包括使用支具固定的保守治疗和借助于内固定的手术治疗。支具可以选择无创的,如颈围领(Philadelphia collar)枕颏胸固定装置(SOMI brace)和有创的头环背心(Halo-vest)。手术有前、后两种入路。前入路用中空螺钉经骨折端固定;后入路手术固定并植骨融合寰枢关节,不指望骨折端的愈合。由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能,所以应作为首选的手术方式。
Ⅰ型骨折由于位于寰椎横韧带以上,对寰枢关节的稳定性影响不大,所以用最简单的支具保守治疗就可以。
确定Ⅱ型骨折治疗方案,要参考骨折原始移位的程度、齿突与枢椎体成角的度数、患者的年龄、骨折端是否为粉碎性的、骨折面的走向以及患者自身对治疗方式的选择。骨折发生的一瞬间,齿突平移或与枢椎体成角的程度越大,骨折愈合的可能性越小;患者的年龄越高,骨折越不易愈合;粉碎性骨折即使得到很好的固定也很难自然愈合。如果估计骨折愈合的可能性很小,可以选择直接做后路寰枢关节融合术。
对Ⅱ型骨折,如果选择保守治疗则必须用最坚固的外固定方式(Halo-vest,头环背心)。由于头环背心仅有固定而没有牵引复位作用,所以,如果在骨折发生后马上就安装,不一定能将骨折在解剖对位状态下固定。Ⅱ型骨折由于骨折的对合面比较小，而对合程度与骨折的愈合结果又密切相关,所以应努力将其固定在解剖对位状态。如此,可以先使用头环或颅骨牵引弓在病床上做颅骨牵引,待骨折解剖对位后再持续大约2~3周,以便寰枢关节的软组织得到修复、骨折端形成初期的纤维连接。此时再安装头环背心,就可以很容易地将骨折端固定在解剖复位了。文献报道Ⅱ型齿突骨折用头环背心固定的愈合率为70%左右。
Ⅱ型齿突骨折如果骨折面是横的或是从前上向后下的,就适合做中空螺钉固定。如果骨折面是由后上向前下的,在用螺钉对骨折端加压时会使骨折移位,这样的病例相对来说不适合做中空螺钉固定(图4)。
图4前上至后下的斜行骨折线适合中空螺钉固定相反，后上至前下的骨折线不适合螺钉固定
Ⅲ型骨折用一枚中空螺钉内固定是不可靠的。这是因为骨折的位置低,螺钉在骨折近端的长度太短;骨折端的骨髓腔宽大,螺钉相对较细。Ⅲ型骨折比较适合保守治疗,文献报道用Halo-vest 头环背心固定，Ⅲ型骨折的愈合率可以达到 98.5%。
来源：《脊柱外科学》
科室概况：骨伤一科（脊柱外科）成立于1985年，是六安市市级重点中医专科，经过几代人的努力，已经发展成为以治疗脊柱疾患为重点，具有鲜明中医药特色的综合性骨伤科。
脊柱外科是骨科医疗中心的重点和特色专业，现有床位41张，共有医师13名，其中高级职称10名，中级职称2名，其中硕士研究生8名，人才梯队合理。科室注重人才培养，科内多名医师到全国骨科著名的北大医院、积水潭医院、上海长征医院、上海华山医院及宁波六院等进修学习。
科室特色：收治病种包括：创伤导致的颈胸腰椎骨折脱位，各型颈椎病、寰枢椎病变、胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性腰痛、脊柱侧弯、脊柱骨折、强直性脊柱炎脊柱后凸畸形、脊髓损伤等。年脊柱手术逾300例，其中颈椎手术约100例，腰椎约150例，脊柱微创手术约100例。
秉承着严谨奉献、开拓创新的精神，我院脊柱外科在张胜友主任的带领下，积极跟踪脊柱外科前沿高新技术，向脊柱手术微创化、精准化方面努力，引进MISTLIF通道技术，椎间孔镜微创技术（PELD），开展了各类脊柱手术技术，在腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症手术治疗、脊柱退变性及特发性侧弯、重度脊髓型颈椎病后路椎板成形、上颈椎颈枕融合、各类脊柱微创技术（椎间孔镜、小切口腰椎后路手术及微创下椎体成形术）等手术技术深入钻研。开展了脊柱微创手术（如腰椎经皮椎弓根螺钉技术、经皮椎体成形术微创治疗老年椎体压缩骨折等），颈椎病的前后路手术（如颈椎前路减压植骨融合内固定术、颈椎后路减压椎板成形术等），经椎间孔椎体融合术(TLIF)及后路减压椎间植骨融合术（PLIF）治疗腰椎退变性疾病。
近年来开展“以病人为中心”和整体护理，科室更加注重“以人为本”的服务理念，中西医并重，医疗技术和护理态度不断提高，以优秀的医疗服务、合理的收费获得患者的一致好评。
科室知名专家：张胜友，男，主任中医师，骨伤一科（创伤、脊柱）行政主任，1991年毕业于安徽中医学院，曾在北京大学附属北大医院、积水潭医院进修学习。能熟练开展各种四肢、关节及骨盆髋臼的创伤骨折的手术治疗，尤其在脊柱专业，颈、胸、腰椎骨折采用开放或微创手术内固定术；退变性疾病，如颈椎病采用前、后路减压固定术、腰椎间盘突出症（或腰椎管狭窄症）采用传统开放手术（PLI,F/TLIF）或微创手术治疗；退变性脊柱侧弯采用微创置钉固定矫形术；老年骨质疏松性病理性骨折采用PVP/PKP微创治疗。曾在国家级刊物发表论文10余篇，主持开展的省、市级科技成果2项。欢迎广大患者前来我科就诊或业务咨询，电话13605642162/0564-3324304。
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